TRUWAY VISION CARE PA.

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ACKNOLEGDEMENT

ENTIENDO QUE BAJO EL SEGURO DE SALUD PORTANILITY Y ACCOUNABILITY ACT DE 1996 (HIPAA) Tengo ciertos derechos a la privacidad con respecto a mi informacion medica protegida.Yo entiendo que esta informacion puede y sera usada para:

• Planes de conducta y dirigir mi tratamiento y el seguimiento entre los multiples proveedores de salud que quizas involucrados en que el tratamiento directamente e indirectamente.

• Obtener el pago de terceros pagadores

• Realizar operaciones normales Healthcare como evaluaciones de calidad y certificaciones medicas

Reconozco que he recibido su notificacion de practicas de privacidad que contienen una descripcion mas completa de los usos y revelaciones de mi informacion de salud . Entiendo que este origen tiene el derecho de cambiar su aviso de las practicas de privacidad de vez en cuando y que puedo contactar esta organizacion en cualquier momento a la direccion anterior para obtener una copia actual del aviso de practicas de privacidad.

Entiendo que puedo solicitar por escrito que se restringe como se usa o divulga mi informacion privada para llevar a cabo el tratamiento , pago u operaciones de atencio de la salud ; tambien entiendo que no estan obligados a estar de acuerdo con mis solicitar restricciones,pero si no esta de acuerdo,entonces estan obligados a cumplir con tal restriccion

Office Use Only

I attempted to obtain the patient’s signature in acknowledgment on this Notice of Privacy Practice Acknowledgement, but was unable to do so as documented below: