(973) 673-5773

 

RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE

 

 

  • Copagos debido al momento del servicio

  • Responsable de cualquier deducibles o reclamo rechazado por su segura.

  • Verificar si usted necesita una referencia para su visita con un seguro o medico de atencion primaria

  • Informarnos de cualquier cambio de direccion,numero de telefono, y/o del seguro

  • Ningun reembolso en ordenes de cualquier materiales puestas despues de 24 horas.

  • • La oficina no es responsable por ninguna ordenes que no haya sido recogidos despues de 1 mes

  • Paciente perdera ambos deposito y orden despues de 1 mes si no le recoge.

  • Paciente sera responsable par cualquier pago de re-examination luego de 3 meses de haber recogido los lentes de contactos.

 

 

 

 

 

 

 

firma

  • MM slash DD slash YYYY

Office Use Only

I attempted to obtain the patient’s signature in acknowledgment on this Notice of Privacy Practice Acknowledgement, but was unable to do so as documented below: