Paciente Cuestionario Name* Nombre MI Apellido Address Direccion Cuidad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific estado Condigo Postal Telefono (H)Telefono (W)Telefono (c)Email género*MaleFEMALEla fecha de nacimientoMonth123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920número de seguridad social Compañía de Seguros Primarios Policy ID # Nombre de titulares de pólizas fecha de nacimientoMonth123456789101112Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Información Médica¿Tiene problemas con cualquiera de los siguientes (marque todas las que apliquen) Oreja, nariz o garganta Asma, Bronquitis Crónica enfisema colesterol Enfermedad cardíaca/vascular presión alta Riñón, vejiga, genitales Anemia, Problema de sangrado Diabetes Thyrid, otras glándulas Psiquiátrico/Mental dolor de cabeza, Migrañas convulsiónes fiebre Problemas de piel alergia ¿Alérgico a algún medicamento? Todos los medicamentos que está tomando actualmente Enumere todas las lesiones o cirugías importantes que haya tenido ¿Actualmente Fumar cigarrillos / o usar tabaco tomar alcohol Usar drogas ilegales ¿Alguna vez ha estado expuesto/infectado con Gonorrhea Hepatitis HIV Nombre del Médico Primario Número de oficinaFecha de la última visita MM slash DD slash YYYY Historia Personal de los ojos¿Tiene alguno de los siguientes? (marque todas las que correspondan) Glaucoma Ojos secos Tearing catarata rojez Dolor ocular Blurred Vision vista borrosa Destellos/Flotadores Visión doble Picazón del ojo Sensibilidad a la luz Historia FamiliarCualquier persona en su familia sufre de (marque todo lo que corresponda) Presión Alta Diabetes Glaucoma Macular Degeneracion Desprendimiento de retina Cataract asignación y liberaciónConsent* Yo certifico que mis coberturas de seguros es con-------------------- y asignar directamente a Truway Vision Care todos los beneficios del seguro por el servicio prestado. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos sean o no pagados por el seguro.Por la presente autorizo cuidado de TRUWAY VISION CARE para liberar toda la informacion necesaria para asegurar el pago de las prestaciones.Autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones de seguros. Estoy de acuerdo con lo anteriorInicial aquí* Fecha* MM slash DD slash YYYY PhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
